TERMO DE ADESÃO AO PLANO ANUAL DO PROTOCOLO BFL – BOTTUX FOR LIFE

 PLANO No 0000000     

1. DADOS DO CONTRATANTE

NOME: _____________________________________________________________________________

NOME SOCIAL/APELIDO: _______________________________________________________________  

NATURALIDADE: _______________   PROFISSÃO:____________________ GÊNERO:    OUTRO

RG Nº_________________  CPF. Nº. _____________________   DATA DE NASC.: _____/____/_____

END.: ______________________________________________________________________________

BAIRRO: ___________________________ CIDADE: _________________________ ESTADO:________

CEP: _____________  E-MAIL: ________________________________ CELULAR: (___)_____________

2.  VALOR DO PLANO E FORMA DE PAGAMENTO – PROMOCIONAL – LANÇAMENTO – 100 

 À VISTA- PIX OU TRANSFERÊNCIA BANCÁRIA – R$1.100,00

 CARTÃO DE CRÉDITO – ATÉ 12 VEZES SEM JUROS – R$1.200,00 

3. PROFISSIONAL EXECUTANTE

3.1   Dr. AISLAN REIS ROCHA – CROBA 5750 – Administrador do BFL

Cirurgião-Dentista/UFBA – Mestre em Prótese Dentária/CPO-SÃO LEOPOLDO MANDIC – Endodontista/ABO-BA – Pós-Graduado em Harmonização Orofacial/CEBEO – Acadêmico de Medicina/UFRB

3.2   Outro(a) profissional indicado pelo administrador do BFL acima qualificado, tecnicamente capaz e legalmente habilitado.

4. CIDADES DE ATENDIMENTO (BA)* 

Alagoinhas

Amargosa

Conceição do Almeida

Gandu

Jaguaquara

Jiquiriçá

Laje

Morro de São Paulo

Muniz Ferreira

Mutuípe

Nazaré

Pres. Tancredo Neves

Salvador

Santa Inês

Santo Antônio de Jesus

São Miguel das Matas

Teolândia

Ubaíra

Valença

 

* Estamos em processo de expansão da rede credenciada. Breve serão disponibilizados novos locais de atendimento. 

5. DATAS DE ATENDIMENTO

5.1. Todos os agendamentos deverão ser realizados com antecedência mínima de 15 (quinze) dias, através dos canais de comunicação informados no item 6 abaixo, de acordo com a disponibilidade do profissional executante. 

5.2. A PRIMEIRA APLICAÇÃO poderá acontecer a partir do 15º dia da data de assinatura do presente termo, até o prazo máximo de 6 (seis) meses, e a SEGUNDA APLICAÇÃO até o prazo máximo de 14 (quatorze) meses, respeitado o intervalo mínimo de 4 (quatro) meses entre elas, tudo conforme disposto nas cláusulas 9ª, 12ª e 13ª das CONDIÇÕES GERAIS DO PLANO BFL, sempre observando o disposto no item 5.1.

5.3. Em caso de necessidade de retoque, este será agendado para o mesmo local de atendimento da aplicação, no intervalo de 15 (quinze) a 30 (trinta) dias da realização do procedimento, devendo também ser observado o previsto no item 5.1 supra.

6.  CANAIS DE COMUNICAÇÃO/AGENDAMENTO

6.1. Os agendamentos das datas e horários de aplicação do BFL poderão ser efetuados através dos seguintes canais de comunicação:

6.1.1 E-MAIL: [email protected]

6.1.2 TELEFONE/WHATSAPP: (75) 98107-1183

6.1.3 SITE: www.bottuxforlife.com.br

6.1.4 INSTAGRAM: @bottuxforlife

7.  CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PLANO CONTRATADO

7.1 Consoante disposto na cláusula 8ª das CONDIÇÕES GERAIS anexas ao presente termo, a adesão ao BFL dará ao contratante o direito a 02 (duas) aplicações com dosimetria de 40 a 50Ui de TOXINA BOTULÍNICA TIPO A cada, seguindo o protocolo que contempla 04 (quatro) regiões faciais: testa, glabela, raiz nasal e região periorbicular (pés de galinha), na diluição de 1:2.

7.2 Aplicações de quantidades adicionais e/ou complementares, por necessidade específica do contratante, serão negociadas caso a caso.

8.  DECLARAÇÕES DO CONTRATANTE – INCLUI TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE

8.1.  O CONTRATANTE declara, neste ato, estar ciente e bem orientado(a) sobre a ação da TOXINA BOTULÍNICA TIPO A, a qual promove o relaxamento dos músculos nos locais designados para sua aplicação, sobre suas indicações e contraindicações, bem assim que o efeito começa a ser percebido de 2 (dois) a 3 (três) dias após a aplicação e vai aumentando gradativamente até o resultado final, que pode ocorrer entre 7 e 14 dias.

8.2.  O CONTRATANTE declara, ainda, ter ciência de que o efeito estético da TOXINA BOLUTÍNICA TIPO A dura em média entre 4 (quatro) meses e 6 (seis) meses, e que, dependendo da musculatura do paciente, dos seus hábitos, do tipo da patologia e se faz ou não uso de placa miorrelaxante, o efeito pode ser mais ou menos duradouro. 

8.3.  O CONTRATANTE declara, também, ter conhecimento de que os efeitos indesejáveis são raros e temporários e vão depender da musculatura, da região tratada e dos hábitos de cada paciente, podendo ocorrer:

  1. Equimoses ou hematomas;
  2. Sangramento e/ou dor durante a injeção da toxina;
  3. Dor no local aplicado por horas ou dias a depender da região aplicada;
  4. Sensação de fraqueza ao mastigar;
  5. Diminuição na amplitude (tamanho/largura) do sorriso;
  6. Diminuição na largura da face em pacientes que possuem os músculos masseteres e/ou temporais hipertrofiados (com aumento de volume);
  7. Assimetria;
  8. Queda nas pálpebras e/ou sobrancelhas;
  9. Sensação de pálpebras inchadas;
  10. Alargamento da área entre as sobrancelhas;
  11. Diminuição da força dos músculos dos lábios.

8.4 O CONTRATANTE declara, por fim, ter recebido todas as orientações necessárias sobre a aplicação da TOXINA BOTULÍNICA TIPO A, bem como sua expressa concordância em submeter-se a este procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis descritos no item 8.3 acima, autorizando o profissional referido no item 3 (três) supra a realizá-lo.

8.5. O CONTRATANTE autoriza, ainda, o uso das suas fotografias e/ou filmagens com finalidade didática seja para profissionais ou leigos em cursos, congressos, publicações em revistas científicas ou mesmo na internet, desde que em caráter educacional e em conformidade com a Resolução do Conselho Federal de Odontologia – CFO no 196/2019, respeitando, ainda, os termos da Lei Geral de Proteção de Proteção de Dados – LGPD, Lei nº 13.709/2018.

____________________________, ___/___/20___.

_______________________________________

Assinatura do(a)  CONTRATANTE

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